סיעוד מביטוח לאומי – הכסף והשירות שמגיעים לכם, בלי כאב ראש

התמודדות עם הצורך בסיוע סיעודי, בין אם עבורכם או עבור יקירכם, היא אחת התקופות המורכבות והמאתגרות ביותר בחיים. מעבר למצב בו התפקוד היומיומי הופך לקשה יותר ומצריך עזרה בביצוע פעולות בסיסיות, מלווה לא פעם בקושי רגשי, לצד התעסקות בירוקרטית סבוכה בניסיון לממש את הזכויות המגיעות לכם.

הכתבה בשיתוף yozma-rights.co.il

תביעת סיעוד, המוגשת לרוב לחברת הביטוח הפרטית או למוסד לביטוח לאומי, נועדה לספק את התמיכה הכלכלית והמעשית הנדרשת במצבים אלו.

מדריך זה נכתב כדי להאיר לכם את הדרך, להסביר את התהליכים השונים ולהעניק לכם את הכלים להתמודד נכון יותר עם האתגר, בדרך למיצוי מלא של זכויותיכם.

הבנת האפשרויות: תביעת סיעוד פרטית מול סיעוד ביטוח לאומי

כאשר אתם ניגשים לתהליך של תביעת סיעוד, חשוב שתכירו את שתי המסגרות העיקריות דרכן ניתן לקבל סיוע: פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות וחברות הביטוח, והמסלול הממלכתי דרך המוסד לביטוח לאומי.

תביעת סיעוד היא למעשה דרישה לקבלת גמלת סיעוד, המוענקת כאשר תפקודו של אדם נפגע משמעותית, בין אם כתוצאה ממחלה, תאונה או הידרדרות טבעית הקשורה לגיל, והוא נזקק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות. חשוב להדגיש את ההבחנה בין תביעה המוגשת לחברת ביטוח פרטית לבין תביעת סיעוד ביטוח לאומי

על אף קווי דמיון מסוימים, קיימים הבדלים משמעותיים בתנאי הזכאות, בהיקף הכיסוי ובאופן קבלת הגמלה בין הגופים השונים. בנוסף, תנאי הפוליסות בחברות הביטוח הפרטיות משתנים מחברה לחברה ומפוליסה לפוליסה, כך שמה שמזכה בגמלה בפוליסה אחת, לא בהכרח יזכה בפוליסה אחרת. לכן, הבנה מעמיקה של כל מסלול בנפרד היא צעד ראשון והכרחי.

תביעת סיעוד מול חברות הביטוח הפרטיות

רבים מכם רוכשים לאורך השנים פוליסות ביטוח סיעודי דרך חברות הביטוח, מתוך מחשבה על היום בו תזדקקו לסיוע.

אך כיצד מממשים את הביטוח הסיעודי בפועל? המפקח על הביטוח בישראל קבע הוראות שמטרתן ליישר קו ולהגדיר את "מקרה הביטוח" המזכה בגמלת סיעוד. ההגדרות המרכזיות הן: מצב בריאותי ותפקודי ירוד של המבוטח (עקב מחלה, תאונה וכדומה), הנמדד לפי יכולתו לבצע רשימת פעולות יומיומיות (מבחן ADL), או מצב של "תשישות נפש", המתייחס לפגיעה ביכולות הקוגניטיביות והאינטלקטואליות (כמו במקרים של דמנציה ואלצהיימר). עמידה באחד מתנאים אלו היא תנאי ראשוני, ולאחריו נבחנת הזכאות באמצעות מבחנים תפקודיים שונים.

מבחן ADL או באיכות (Activities of Daily Living) – פעולות יומיום בסיסיות:

 מבחן זה בודק את מידת העצמאות שלכם בביצוע שש פעולות יומיומיות מרכזיות:

1. קימה ושכיבה: האם אתם מסוגלים לעבור ממצב שכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה באופן עצמאי?
   1. רחצה: האם אתם יכולים להתרחץ לבד, כולל כניסה ויציאה מהאמבטיה או המקלחת?
   1. הלבשה והפשטה: באיזו מידה אתם מצליחים להתלבש ולהתפשט לבד, כולל בגדים תחתונים?
   1. אכילה ושתייה: האם אתם מסוגלים לאכול ולשתות בכוחות עצמכם לאחר שהמזון הוכן והוגש לכם?
   1. ניידות: מהי יכולתכם לנוע ממקום למקום באופן עצמאי, ללא סיוע של אדם אחר או מכשיר עזר (למעט מקל או הליכון)?
   1. שליטה על סוגרים: באיזו מידה אתם שולטים על הסוגרים והאם אתם זקוקים לעזרה בשימוש בשירותים או במוצרי ספיגה?
      פרמטר נוסף שנבחן הוא מידת ההשגחה הנדרשת לכם לשמירה על ביטחונכם או ביטחון הסובבים אתכם.
   2. 
      
      

מבחן מיני-מנטל (MMSE – Mini-Mental State Examination):

אם מבחן ה-ADL מתמקד ביכולות הפיזיות, מבחן המיני-מנטל נועד להעריך את מצבכם הקוגניטיבי. הוא רלוונטי במיוחד כאשר התביעה מבוססת על "תשישות נפש", מצב המאפיין מחלות כמו דמנציה ואלצהיימר, בהן היכולות האינטלקטואליות והקוגניטיביות נפגעות ומשפיעות על התפקוד היומיומי. המבחן נערך על ידי איש מקצוע (לרוב פסיכיאטר או פסיכוגריאטר) וכולל שאלות ומשימות הבוחנות התמצאות בזמן ובמקום, זיכרון, יכולות חישוב, שפה ויכולות הנדסיות (העתקת צורות).

הניקוד במבחן נע בין 0 ל-30. ציון נמוך (לרוב מתחת ל-18-24, תלוי בפרוטוקול המדויק) עשוי להצביע על פגיעה קוגניטיבית משמעותית. חשוב שהמבחן ייערך כשאינכם תחת השפעת תרופות העלולות להשפיע על הערנות, ולרוב בשעות הבוקר.

בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח

במקרים רבים, בנוסף למבחנים אלו, תידרשו להיבדק על ידי רופא מטעם חברת הביטוח. רופא זה (למשל, אורתופד במקרה של פגיעה פיזית, או פסיכוגריאטר במקרה של ירידה קוגניטיבית) יעריך את חומרת מצבכם. חשוב להיות מודעים לכך שרופא זה פועל מטעם חברת הביטוח, ועל כן, חשוב להגיע לבדיקה מוכנים, עם כל התיעוד הרפואי הרלוונטי, ולהציג את מצבכם באופן ברור ומדויק.

קבלת גמלת הסיעוד:

במידה ונמצאתם זכאים בהתאם לתנאי הפוליסה, הגמלה יכולה להתקבל כתשלום כספי (פיצוי), כמתן שירותים (למשל, שעות טיפול) או כשיפוי על הוצאות שהוצאתם. הגמלה תשולם מרגע שהוגדרתם כסיעודיים, ולעיתים לתקופה מוגבלת אם המצב הוגדר כזמני.

שימו לב שחברות הביטוח עשויות לערוך בדיקות תקופתיות, גלויות או סמויות, כדי לוודא שאתם עדיין עומדים בתנאי הזכאות.

תביעת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי

הגשת תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי מיועדת בעיקרה לאזרחים ותיקים שהגיעו לגיל הפרישה וזקוקים לעזרה משמעותית בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה מתמדת לשמירה על בטיחותם.

תנאי הזכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי:

כדי להיות זכאים, עליכם לעמוד בחמישה תנאים מצטברים:

• תושבות וגיל: להיות תושבי ישראל שהגיעו לגיל פרישה (כיום 67 לגברים ו-62-65 לנשים, בהתאם לתאריך הלידה).
• מגורים בקהילה: להתגורר בביתכם או במסגרת דיור מוגן. מי שמאושפז במחלקה סיעודית או במוסד שרוב מימונו ציבורי, לרוב אינו זכאי.
• אי-קבלת קצבה כפולה: אינכם מקבלים קצבה אחרת למטרה דומה, כמו קצבת שירותים מיוחדים לנכים או קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה.
• צורך בעזרה או השגחה (מבחן תלות/ADL): אתם זקוקים לעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום (הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות, שליטה על סוגרים) או זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנה לעצמכם או לאחרים (רלוונטי במיוחד לתשושי נפש). גם הביטוח הלאומי עורך מבחן ADL משלו, המכונה "מבחן תלות".
• מבחן הכנסות: גובה ההכנסות שלכם (ולעיתים גם של בן/בת הזוג) נלקח בחשבון. מעל רף הכנסות מסוים, ייתכן שלא תהיו זכאים לגמלה, או שתהיו זכאים לגמלה חלקית.

שלבי הגשת התביעה לביטוח לאומי:

השלב הראשון הוא מילוי טופס תביעה לגמלת סיעוד והגשתו לביטוח הלאומי, בצירוף מסמכים רפואיים מקיפים (סיכומי מחלה, חוות דעת רפואיות, אישורים על טיפולים, ולעיתים אבחון גריאטרי או פסיכוגריאטרי) וכתב ויתור על סודיות רפואית.

לאחר הגשת התביעה ובדיקת עמידתכם בתנאי הסף, יעריך מטעם הביטוח הלאומי (לרוב אחות או פיזיותרפיסט) את מידת תלותכם באמצעות ביקור בית ובדיקת תפקוד (מבחן ה-ADL). לאחר קביעת "ניקוד התלות" שלכם ובהתחשב במבחן ההכנסות, תיקבע זכאותכם לגמלה ורמתה (קיימות מספר רמות זכאות, המשפיעות על היקף הסיוע).

מדוע חשוב להיעזר בחברה מקצועית למימוש זכויות רפואיות?

התהליך של תביעת סיעוד, הן מול חברות הביטוח והן מול המוסד לביטוח לאומי, הוא לרוב מורכב, מסורבל וטעון בפרטים רבים.

תנאי הפוליסות הפרטיות יכולים להיות סבוכים והנהלים של הביטוח הלאומי דורשים הבנה והיכרות מעמיקה. טעויות הנעשות בתום לב, חוסר בתיעוד רפואי מספק, או קושי בהצגת המצב הרפואי והתפקודי בצורה נכונה בפני הגורמים הבודקים, עלולים להוביל לעיכובים משמעותיים ואף לדחיית התביעה. הרופאים והמעריכים מטעם הגופים השונים אינם תמיד פועלים לטובת התובע, וללא הכוונה וסיוע מקצועיים, רבים מתקשים להוכיח את זכאותם המלאה.

כאן נכנסת לתמונה חברת זכות ויוזמה . אנו בחברה זכות ויוזמה מתמחים במימוש זכויות רפואיות, וסייענו עד היום לאלפי לקוחות, ביניהם רבים שהגישו תביעות סיעוד, לממש את המגיע להם. צוות המומחים שלנו, הכולל אנשי מקצוע מתחומים מגוונים, מכיר לעומק את המערכות השונות – הן את חברות הביטוח והן את המוסד לביטוח לאומי. אנו מציעים ליווי אישי וצמוד החל משלב איסוף המסמכים הרפואיים, דרך הכנה מקצועית למבחני ההערכה והוועדות הרפואיות ועד לקבלת ההחלטה והגמלה המיוחלת.

אנו מאמינים בשקיפות מלאה ובמתן שירות אישי המותאם לצרכים הייחודיים של כל לקוח. אצלנו תמצאו אוזן קשבת, הבנה למצבכם, וליווי מקצועי שיגדיל משמעותית את סיכוייכם לקבל את מלוא הזכויות המגיעות לכם. אנו יודעים שההתמודדות עם הצורך הסיעודי היא קשה דיה והמטרה שלנו היא להקל עליכם את ההתמודדות בתהליך.

אם אתם או יקיריכם עומדים בפני הצורך בהגשת תביעת סיעוד, או אם נתקלתם בקשיים למימוש זכויותיכם, אנו מזמינים אתכם לפנות אלינו עוד היום. המומחים שלנו ישמחו לעמוד לרשותכם, להעניק ייעוץ ראשוני ולסייע לכם בכל שלב. הזכות שלכם – היוזמה שלנו!

האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי מכל סוג.